Oftalmoplejia internuclear

La Oftalmoplejia InterNuclear (OIN) es una disfunción de los movimientos oculares horizonales. Puede darse de forma monocular (más frecuente en personas mayores por infarto cerebral) o binocular, en cuyo caso y si se trata de un paciente joven, es casi patognomónico de esclerosis múltiple.

Las anomalías en los movimientos oculares son frecuentes en la esclerosis múltiple, ocurriendo en un 40-76% de los pacientes. Dentro de las causas de esas anomalías, la OIN, es detectable clínicamente en el 15-38% de los pacientes con esclerosis. Esta disfunción resulta en:

• incapacidad parcial o total para adducir los ojos al realizar movimientos horizontales a un lado u otro
• posible nistagmo horizontal del ojo que abduce

En una OIN “de libro”, encontraremos por ejemplo que cuando el paciente mira a la derecha, el ojo izquierdo permanecerá mirando al frente mientras que el derecho sí podrá alcanzar la posición demandada, pero pudiendo entrar en un movimiento involuntario de nistagmo, en lugar de permanecer estable fijando el objeto presentado.

Sin embargo, la mayoría de los casos no son tan obvios, presentando solo una amplitud de adducción disminuída en mayor o menor medida. De hecho, se estima que los casos leves no son de entrada detectados por el 71% de los profesionales de la visión. ¿Qué puede ayudar en estos casos leves?

1. Tener en mente esta posibilidad en todos los pacientes con esclerosis múltiple.
2. Buscar movimientos sacádicos descoordinados, con un pequeño retraso en el movimiento de adducción.
3. Buscar nistagmo en el ojo que sí es capaz de realizar el movimiento de abducción.

La oftalmoplejia internuclear está causada por la desmielinización del fascículo longitudinal medio (FLM), un par de tractos de fibras localizados en la línea media del tronco del encéfalo. Estás fibras están densamente mielinizadas y conectan los pares craneales III (oculomotor), IV (troclear) y VI (abducens), con la información del nervio vestíbulo-coclear (movimientos de la cabeza y reflejo vestíbulo-ocular). El FLM también conecta el nucleo vestibular con las motoneuronas cervicales ipsilaterales que controlan los músculos del cuello y extremidades superiores.

El FLM transmite información sobre la dirección hacia donde deben moverse los ojos y es la vía final común para todas las clases de movimientos conjugados de los ojos (sacádicos, seguimientos suaves y reflejos vestíbulo-oculares). Gracias al FLM, la adducción de un ojo está conectada a la abducción del otro.

Cuando la oftalmoplejia internuclear es bilateral, y esto es frecuente si la fuente de problemas es una esclerosis multiple, podemos encontrarnos con un paciente con dificultad para converger. Si la lesión está muy anterior en el encéfalo y afecta a los subnúcleos de los medios internos o a la vía neurológica para la convergencia, ésta puede estar afectada mostrando el paciente una apariencia de ejes divergentes en posición primaria de mirada (PPM).  Es lo que en inglés se conoce como WEBINO: wall-eyed binocular internuclear ophthalmoplegia.

Así a la lista anterior de sospechas, ya podemos otras. Por lo que nos queda así:

1. Tener en mente la posibilidad de OIN en todos los pacientes con esclerosis múltiple.
2. Buscar movimientos sacádicos descoordinados, con un pequeño retraso en el movimiento de adducción.
3. Buscar nistagmo en el ojo que sí es capaz de realizar el movimiento de abducción.
4. Exotropia constante o intermitente, o exoforia significativa en PPM. Sobre todo sí…
5. …el paciente es sintomático con borrosidad o diplopía transitoria o…
6. …presenta posturas anómalas de cabeza
7. Dificultades para la convergencia, detectadas por ejemplo en un punto próximo (PPC) alejado.

 

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Referencias:

Muri RM, Meienberg O. The clinical spectrum of internuclear ophthalmoplegia in multiple sclerosis. Arch. Neurol.42(9),851–855 (1985).

Meienberg O, Muri R, Rabineau PA. Clinical and oculographic examinations of saccadic eye movements in the diagnosis of multiple sclerosis. Arch. Neurol.43(5),438–443 (1986).

Jozefowicz-Korczynska M, Lukomski M, Pajor A. Identification of internuclear ophthalmoplegia signs in multiple sclerosis patients. Saccade test analysis. J. Neurol.255(7),1006–1011 (2008).

Mills DA, Frohman TC, Davis SL et al. Break in binocular fusion during head turning in MS patients with INO. Neurology71(6),458–460 (2008).

Flipse JP, Straathof CS, Van der Steen J et al. Binocular saccadic eye movements in multiple sclerosis. J. Neurol. Sci.148(1),53–65 (1997).

 

Lecturas recomendadas:

http://www.neurology.org/content/70/8/e35.full.pdf