Endotropias acomodativas con AC/A alto: bifocal sí, bifocal no

¿Crees que los bifocales son una buena opción de tratamiento en los casos de endotropias acomodativas por AC/A alto? ¿Y si te digo que pueden ser contraproducentes y que no ayudan a tratar esta condición? Si ya te ha picado el gusanillo de la curiosidad… continúa leyendo.

Hoy te traigo un estudio que fue presentado en abril de 2014 en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, en Palm Springs (California)1. Este estudio fue realizado por miembros del Departamento de Oftalmología del Boston Children’s Hospital, y en él participaron 180 niños con ET acomodativa por AC/A alto, de los cuales 77 utilizaron bifocales y 103 monofocales. A pesar de su uso generalizado, se concluyó que los bifocales no mejoran los resultados en este tipo de ET. Sin embargo, en este estudio piloto se destaca la necesidad de realizar ensayos prospectivos a mayor escala y más controlados para valorar si se debería cambiar el manejo clínico de este tipo de estrabismos.

Antes de continuar, vamos a hacer un breve repaso de las ET acomodativas. ¿Recuerdas los tipos que hay?

  • ET refractiva: la causa es una hipermetropía sin compensar.

ET1

  • ET acomodativa por AC/A alto: los pacientes presentan la desviación en cerca.
ET2
Arriba: paciente alineado en lejos; abajo: paciente desviando en cerca.
  • ET mixta: es una combinación de las dos anteriores. En las siguientes imágenes vemos: (1) paciente con su ET sin compensar; (2) la ET queda parcialmente compensada con la compensación; (3) se consige que alinee los ojos cuando mira a través de una adición.

 

Bien, ¿y qué es esto de ET por AC/A alto? ¿Qué es eso del AC/A que a mí me suena de que en la universidad me hablaron de ello? Bueno, creo que todos conocemos la famosa definición del cociente AC/A: cantidad de convergencia por unidad de acomodación. Pero, ¿y esto que quiere decir? Para explicártelo, voy a recurrir a la triada sincinética conocida como “triada próximal” o “reflejo proximal”. Cuando enfocamos un objeto próximo, se pone en marcha un proceso llevado a cabo por el sistema parasimpático:

En el mesencéfalo se encuentra el núcleo parasimpático de Edinger-Westphal, cuyas fibras forman parte del nervio oculomotor (III par craneal). Desde este núcleo salen fibras que van a ir a inervar a los músculos rectos mediales (convergencia) y fibras que llegan al ganglio ciliar. Por último, el ganglio ciliar lanza radiaciones que van hasta el músculo ciliar (producen la acomodación) y al esfínter (miosis).

Como puedes ver, la inervación de la acomodación y la convergencia están ligadas: de ahí que en optometría hablemos de los cocientes AC/A y CA/C.

La principal ventaja de los bifocales es que permiten el alineamiento tanto en visión lejana como en cerca ya que, al disminuir la demanda acomodativa, disminuye la convergencia. En los casos en los que se logra la ortotropia en cerca, evitamos la supresión y el desarrollo de adaptaciones sensoriales. Sin embargo, el principal problema de este tipo de ET es que poseen un AC/A alto y, después de este mini-repaso, habrás podido intuir que este AC/A es el resultado de una descompensación inervacional en la que el uso de la acomodación da un sobre uso de la convergencia. Si lo piensas bien, con el bifocal en realidad estamos buscando una situación en la cual nuestro paciente alinea sin tener que acomodar por lo que estamos favoreciendo esa descompensación y manteniendo el problema (o incluso acentuándolo), por lo que no es efectivo desde el punto de vista rehabilitador.

ET6

Entonces, ¿qué alternativas hay? En las ET acomodativas podemos encontrarnos dos situaciones cuyo manejo ha de ser diferente:

  • Emétrope con AC/A alto, en cuyo caso el tratamiento ideal en realidad sería terapia visual y/o cirugía.
  • Hipermétrope con AC/A alto. En este caso, te propongo el siguiente tratamiento: compensación óptica del error refractivo total en lejos (una buena opción sería usando LC) y terapia visual. De nuevo, otra opción es la cirugía.

Para situarte un poco más, vamos a ver el siguiente caso:

Caso clínico:

Niña con historia de ET acomodativa que viene a consulta derivada para realizar terapia visual. Usa bifocales desde los 4 años, siendo su última graduación y la compensación de sus gafas actuales la siguiente:

  • OD: +2,00
  • OI: +2,25 – 1,25 x 15   Add: +3,00

Además, desde hace 2 meses estaba realizando un tratamiento de oclusión de 4h/día del OD siendo el OI ambliope.

En el examen visual encontramos unas AV con compensación de 0,9+ en el OD y de 0,8+ en el OI. En el test de worth suprimía en lejos el OI y en cerca conseguía la fusión con ayuda de la adición. Binocularmente, en el cover test encontramos ortotropia en lejos mientras que en cerca poseía una ET de 20∆ que compensaba al usar el bifocal. Por último, en la refracción bajo cicloplegia se obtuvieron los siguientes valores:

  • OD: +2,00 -1,00 x 175   AV 0,9
  • OI: +2,50 -1,00 x 10   AV 0,8

Por tanto, estamos ante un astigmatismo hipermetrópico compuesto en AO y, binocularmente, ante una ET acomodativa en el OI con AC/A alto y presencia de supresión.

Debido a esto, se eligió la terapia como opción de tratamiento. El objetivo de la terapia visual en esta condición es normalizar el AC/A. Para ello se utilizan aquellas técnicas que permitan tener control de cuánto acomoda y cuánto converge. En este caso, se realizaron ejercicios con tranaglifos, vectogramas y regla de apertura.

La duración de la terapia fue de 7 meses, sin embargo, a los 2 meses ya se pudo cambiar a la monofocalidad. La terapia visual se tradujo en que, según los padres, la niña con la compensación monofocal no desviaba ni en visión lejana ni en cercana. Aunque sin la compensación se observaba ET ocasional de menor ángulo. La AV mejoró hasta 1,2 en AO y en el cover test encontramos una situación de mínima EF en lejos y en cerca ortotropia hasta incluso los 15cm. En worth conseguimos una visión simultánea con fusión aunque no presentaba estereopsis.

Hay estudios que muestran que otra buena opción de tratamiento podría ser el uso de LC hidrofílicas. Si quieres más información acerca de esto, al final del post te dejo el enlace a un estudio de optometría clínica y experimental llamado Stepwise increase of hypermetropic correction using contact lenses in intermittent partially accommodative esotropia2, en el cual se exponen los beneficios del tratamiento con LC de las ET acomodativas parciales intermitentes con AC/A alto.

Como conclusión, con el bifocal lo que conseguimos en realidad es desligar la acomodación de la convergencia favoreciendo la descompensación inervacional que en realidad es la causa de la desviación en estas ET acomodativas.

Sin embargo, puede ser una buena herramienta para aquellos pacientes que sean demasiados pequeños para realizar TV. Aunque en estos casos podríamos recurrir al uso de LC en niños hipermétropes ya que sí que ayudarían en el tratamiento de la condición. Incluso, llegado el momento, podemos combinarlo con TV para que el tratamiento sea más rápido y efectivo.

Si te gustan estos temas… aquí no acaba la cosa. Te amplío la información… ¡la semana que viene!


Referencias:

  1. http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(15)01528-6/fulltext
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26888473

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